양식4)

Intake Card

결재	담당	부장	관장

	【 Intake Card 】
구분	□서비스이용 □사례관리	사례번호	사례 - -
발굴 경로	□본인신청 □의뢰( ) □직접발굴 □재사정	접수일	20 년 월 일
작성일	20 년 월 일
1. 기본정보
성 명		연령	세	주민등록번호
현주소지
전화번호		핸드폰번호
보호구분	보호유형	□수급자 □국가유공자 □차상위 □일반 □기타( )
세대유형	□한부모(모․부) □일반 □조손 □독거노인 □노부부 □단독 □기타( )
건강상태	건강정도	□ 양호 □ 보통 □ 허약	만성질환	□ 무 □ 유
질 병 명		유병기간
장애유형	장애유형		장애등급
2. 가계도, 개인력 및 가족력, 가족관계
가계도	생태도
개인력 및 가족력
가족 관계	관계	성 명	성 별	주민번호	동거여부	직 업 (학교명)	건강 및 장애상황	비 고 (결혼여부 등)
비상 연락망	관계	성 명	연락처	관 계	성명	연락처	비고
3.경제상황
소득현황	소득구분	금 액	세부내용	지출내용	지출내용	금 액	세부내용
근로소득	만원		생활비	만원
취로소득	만원		의료비	만원
교육비	만원
공적부조	만원
후 원 금	만원		관리비	만원
친인척지원	만원		기 타	만원
기 타1	만원		지출계	만원
기 타2	만원		저축 부채	저 축	만원
소득계	만원		부 채	만원
특이사항	* 주수입원, 생활비관리책임자, 지출내역 우선순위, 부채상황 등 경제사항에 대한 주요사항 기술
4. 건강상황
5. 주거환경 및 주거상황
주거환경	형 태	□영구임대□자가□전세□월세□기타	금액	보증금 만원 (월세 만원)
주택구조	거실	□유 □무	환기 상태	창 문	□유 □무
방수	개	환풍정도	□양호 □불량
화장실	□실내 □실외	방충, 방한장치	□유 □무
수도	□단독 □공동	주택유형	□아파트 □다세대 □빌라 □단독 □기타
난방형태	□연탄 □기름 □도시가스 □LPG	주택 형태	□지하 □반지하 □지상
주거환경상태	□양호 □불량	* 주거상황에 대한 특이사항 기술
6. 사회적 지원망
공 식 적 자 원	제공기관	담당부서	연락처	지원내용	연계빈도	지원기간	비고
비공식적자원	제공기관	담당부서	연락처	지원내용	연계빈도	지원기간	비고
기타
7. 클라이언트의 주요문제, 욕구, 강점
문제유형
경제문제 / 건강문제 / 가족문제 / 부양문제 / 주거문제 / 취업문제 / 정서문제 / 이성문제 / 교육문제 / 식생활 문제 / 기타문제( )
주호소 문제(우선순위별 기재)	관련 욕구
문제유형	세부내용	관련욕구
클라이언트 및 가족의 강점
*가족관계, 경제, 건강, 양육/부양, 주거, 취업, 심리정서, 이성, 보육/교육, 비행 등 표출된 혹은 잠재된 강점과 욕구를 우선순위별로 써주세요.
7. 사회복지사 의견
8. 사정점수	점	사례유형	일반형( ) 단순형( ) 복합형( )

사정점수표

사 정 점 수 표

세 대 주		주민등록번호		사회복지사
영 역	내용	평가기준		배점기준	평가	비고
일반체계	보호구분	일반수급		10
		조건부수급,특례		8
		차상위(최저생계비 120% 이하)		5		※최저생계비(11년기준) 1인 53만원, 2인 90만원, 3인 117만원, 4인 132만원
		일반		2
	주거	가건물, 쪽방		10
		월세		8
		임대, 보호시설		5
		전세 및 자가		2
가족체계	세대구분	(실질적) 장애,조손,한부모,다문화가정		10
		독거가정,생활공동체(그룹홈)		6
		일반가정		2
	심리정서적 위기상태	급성 위기상황(가족사망,성폭력,가출 등)		15
		만성 위기상황(우울증, 알콜의존,비행 등)		11
		잠재적 위기상황(불안증,공격성,무기력증 등)		7
		양호		2
	부양이 필요한 가족원 수	미성년 혹은 65세 이상이거나 거동이 불편한 가족원의 수		0~5
	부양상태	부적절함(학대,방임 등)		10
		보통(부족, 어려움 등)		6
		적절함		2
	가족관계	부적절함(단절,분노 등)		10
		보통(소원,무관심 등)		6
		적절함		2
지원체계	활동/서비스 참여 및 이용	없음		10
		한 가지 이상		8
		두 가지 이상		5
		세 가지 이상		2
사회복지사의 의견		종합평가(발달문제,부채,취업문제,비공식 지원체계 등)		0~20
총점		점/100점		100
사정결과		일반형(0~40점) 단순형(41~70점) 복합형(71점~100점)

사례관리계획서

사례관리계획서

						결재	담당		부장		관장
￭사례번호 : 사례 - - 클라이언트명 :
욕 구		욕구1		욕구2				욕구3
강 점
목 표	서비스 목표
	결과 목표
서비스 내용(명)		담당자	개시일		제공기간					평가시기*
			20 년 월 일		20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
유의사항
20 년 월 일 사례관리자 : (인)

*평가시기 : 사례관리 개시 후 1년 후 반드시 실시